○利根沼田広域市町村圏振興整備組合火災予防条例等施行規則
 
昭和49年 3月20日 
規 則 第 10 号 
 
改正 昭和55年 3月 1日 規則第 1号 
昭和59年 9月29日 規則第 7号 
昭和61年 3月 1日 規則第 1号 
平成元年 3月 1日 規則第10号 
平成2年 5月 1日 規則第13号 
平成4年 2月25日 規則第 2号 
平成6年 3月25日 規則第 1号 
平成9年 7月31日 規則第20号 
平成12年 2月25日 規則第 5号 
平成13年 2月27日 規則第 3号 
平成17年10月 1日 規則第 5号 
平成20年 8月 1日 規則第 4号 
平成26年 7月28日 規則第 4号 
 
(目的)
第1条 この規則は、消防法(昭和23年法律第186号。以下「法」という。)及び利根沼田広域市町村圏振興整備組合火災予防条例(昭和49年条例第12号。以下「条例」という。)第48条の規定の実施のための手続その他その施行について必要な事項を定めることを目的とする。
(燃料電池発電施設等の標識)
第2条 条例第8条の3第1項(条例第11条第5号、条例第12条第2項及び条例第13条第2項において準用する場合を含む。)の規定による標識は、次のとおりとする。
(1)標識は、幅15センチメートル以上、長さ30センチメートル以上の板であること。
(2)標識の色は、地を白色、文字を黒色とすること。
(気球の掲揚場所における立入禁止の標示)
第3条 条例第17条第3号本文に定める立入を禁止する旨の標示は、次によってしなければならない。
(1)標示は、幅30センチメートル以上、長さ60センチメートル以上とすること。
(2)標識の色は、地を赤色、文字を白色とすること。
(劇場等における「禁煙」等の標識及び喫煙所の表示)
第4条 条例第23条第2項の規定による「禁煙」又は「火気厳禁」若しくは「危険物品持込み厳禁」と表示した標識は、幅25センチメートル以上・長さ50センチメートル以上とする。
2 条例第23条第4項に定める「喫煙所」である旨の表示は、次によってしなければならない。
(1)表示は、幅30センチメートル以上、長さ10センチメートル以上とすること。
(2)表示の色は、地を白色、文字を黒色とすること。
(指定数量未満の危険物等の貯蔵及び取扱所の標識等)
第5条 条例第31条の2第2項第1号、第33条第1項第1号イ及び第34条第2項第1号の規定による標識等は、次のとおりとする。





 


標識等

の別
 



表  示  文  字

 

 寸     法

  色

幅(センチメートル)

長さ(センチメートル)



 

文字

 

危険物貯蔵取扱所



 

標 識

危険物貯蔵取扱所

 30

 60



掲示板
 

危険物の類、品名、最大数量

  〃
 

  〃
 


 


 

 〃

火気厳禁

  〃

  〃 



指定可燃物貯蔵取扱所(可燃性液体類等)

標 識

指定可燃物貯蔵取扱所

  〃

  〃 



掲示板

化学名又は通称名、数量

  〃

  〃 



 〃

火気厳禁

  〃

  〃 



指定可燃物貯蔵取扱所(綿花類等)

 

標 識

指定可燃物貯蔵取扱所

  〃

  〃 



掲示板

品名、最大数量

  〃

  〃 



 〃
 

火気注意
 

  〃
 

  〃 
 


 


 
(定員表示板及び満員札)
第6条 条例第39条第4号に規定する劇場等の定員を記載した表示板は、次のとおりとする。
(1)表示板は、幅30センチメートル以上、長さ25センチメートル以上の板であること。
(2)表示板の色は、地を白色、文字を黒色とすること。
2 条例第39条第4号に規定する満員札は、次のとおりとする。
(1)満員札は、幅50センチメートル以上、長さ25センチメートル以上の板であること。
(2)満員札の色は、地は赤色、文字を白色とすること。
(防火対象物使用開始の届出書)
第7条 条例第43条の規定による防火対象物使用開始の届出は、別記様式第1号の届出書によって行わなければならない。
(火を使用する設備等の設置届出書)
第8条 条例第44条の規定による同条第1号から第8号の2までに定める設備の設置の届出は、別記様式第2号の(ア)の届出書によって行わなければならない。
2 条例第44条の規定による同条第9号から第11号までに定める設備の設置の届出は、別記様式第2号の(イ)の届出書によって行わなければならない。
3 条例第44条の規定による同条第12号に定めるネオン管灯設備の設置の届出は、別記様式第2号の(ウ)の届出書によって行わなければならない。
4 条例第44条の規定による同条第13号に定める水素ガスを充てんする気球の設置の届出は、別記様式第2号の(エ)の届出書によって行わなければならない。
(火災とまぎらわしい煙等を発するおそれのある行為等の届出書)
第9条 条例第42条の3第2項及び条例第45条の規定による同条各号に定める行為の届出は、別記様式第3号の(ア)から(ク)までの当該行為に係る届出書等によって行わなければならない。ただし、当該行為をしようとする者又はその代理人その他従業者が出頭して届け出る場合には、口頭によることをさまたげない。
(指定洞(とう)道等の届出書) 
第9条の2 条例第45条の2の規定による指定洞(とう)道等の設置の届け出は、別記様式第3号の2の届出書によって行わなければならない。
(指定数量未満の危険物等の貯蔵及び取扱いの届出等) 
第10条 条例第46条の規定による指定数量の5分の1以上(個人の住居で貯蔵し、又は取り扱う場合にあっては、指定数量の2分の1以上)指定数量未満の危険物及び別表第8で定める数量の5倍以上(可燃性個体類等及び合成樹脂類にあっては、同表で定める数量以上)の指定可燃物を貯蔵し、又は取扱いの届出は、別記様式第4号の(ア)の届出書によって行わなければならない。
2 前項に規定する貯蔵及び取扱いを廃止する場合は、別記様式第4号の(イ)の届出書によって行わなければならない。
(タンク検査申請書等の様式)
第11条 条例第47条の規定による指定数量未満の危険物又は指定可燃物を貯蔵し、又は取り扱うタンクの水張検査又は水圧検査を受けようとする場合は、別記様式第4号の(ウ)の申請書によって行わなければならない。
2 条例第47条第2項のタンク検査済証は別記様式第4号の(エ)によるものとする。
(職員の所持する証票)
第12条 法第4条第4項及び第34条第2項の規定により理事長の定める証票は、別記様式第5号のとおりとする。
附 則
この規則は、昭和49年4月1日から施行する。
附 則(昭和55年3月1日規則第1号)
この規則は、昭和55年4月1日から施行する。
附 則(昭和59年9月29日規則第7号)
この規則は、昭和59年10月1日から施行する。
附 則(昭和61年3月1日規則第1号)
この規則は、昭和61年4月1日から施行する。
附 則(平成元年3月1日規則第10号)
この規則は、公布の日から施行し、平成元年1月9日から適用する。
附 則(平成2年5月1日規則第13号)
この規則は、平成2年5月23日から施行する。
附 則(平成4年2月25日規則第2号)
この規則は、平成4年4月1日から施行する。
附 則(平成6年3月25日規則第1号)
この規則は、公布の日から施行する。
附 則(平成9年7月31日規則第20号)
この規則は、公布の日から施行する。
附 則(平成12年2月25日規則第5号)
この規則は、公布の日から施行する。
附 則(平成13年2月27日規則第3号)
この規則は、平成13年4月1日から施行する。
附 則(平成17年10月1日規則第5号)
この規則は、公布の日から施行する。
附 則(平成20年8月1日規則第4号)
この規則は、公布の日から施行する。
附 則(平成26年7月28日規則第4号)
この規則は、平成26年9月1日から施行する。
 
 
 
 
 
 
様式第1号(第7条関係)
  
防 火 対 象 物 使 用 開 始 届 出 書

                                年  月  日

消防長         様

               届出者 住 所         (電話      )

                   氏 名              
,

所 在 地

                        電話      

名   称

 

主 要 用 途 

 

建築確認年月日

 

建築確認番号

第    号


消防同意年月日


 


消防同意番号


第    号

工事着手
年 月 日


 

工事完了
(予定)年月日


 

使用開始
(予定)年月日


 

他の法令に
よる許認可


 

敷地面積

    
u

建築面積

     
u

延 面 積

    
u


従業員数


 

公開時間又
は従業時間


 

屋外消火栓動力
消防ポンプ消防
用水の概要



 

そ  の  他
必 要 な 事 項


 

  ※ 受 付 欄

   ※   経    過    欄





 





 
 















 (

 号
)










 

用 途

 

構 造

 

種別



階別


床面積
  u

 


用 途


 

消防用設備等の概要


特殊消防
用設備等
の 概 要
 


消火設備
 


警報設備
 


避難設備
 

消火活動
上必要な
施  設

     階


 


 


 


 


 


 


 

     階


 


 


 


 


 


 


 

     階


 


 


 


 


 


 


 

     階


 


 


 


 


 


 


 

     階


 


 


 


 


 


 


 

     階


 


 


 


 


 


 


 


  階


 


 


 


 


 


 


 



 



 



 



 



 



 



 



 
 
備考 1 この用紙の大きさは日本工業規格A4とすること。
2 同一敷地内に2以上の棟がある場合には、棟ごとに「様式第1号の2防火対象物棟別概要追加書類」に必要な事項を記入して添付すること。
3 法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
4 建築面積及び延面積の欄は、同一敷地内に2以上の棟がある場合にはそれぞれの合計を記入すること。
5 消防用設備等の概要欄には屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用以外の消防用設備等の概要を記入すること。
6 印の欄は記入しないこと。
7 防火対象物の配置図、各階平面図及び消防用設備等の設計図書(消火器具、避難器具等の配置図を含む。)を添付すること。
様式第1号の2
第 号様式防火対象物棟別概要追加書類















 
(





)









 

用 途

 

構 造

 

 種別



階別


床面積
  u

 


用 途


 

消防用設備等の概要


特殊消防
用設備等
の 概 要
 

消火設備

 

警報設備

 

避難設備

 

消火活動
上必要な
施  設

     階


 


 


 


 


 


 


 

     階


 


 


 


 


 


 


 

     階


 


 


 


 


 


 


 

     階


 


 


 


 


 


 


 

     階


 


 


 


 


 


 


 

     階


 


 


 


 


 


 


 

     階


 


 


 


 


 


 


 

 

 



 



 



 



 



 



 



 















 
(





)









 

用 途

 

構 造

 

 種別



階別


床面積
  u

 


用 途


 

消防用設備等の概要


特殊消防
用設備等
の 概 要
 

消火設備

 

警報設備

 

避難設備

 

消火活動
上必要な
施  設

     階


 


 


 


 


 


 


 

     階


 


 


 


 


 


 


 

     階


 


 


 


 


 


 


 

     階


 


 


 


 


 


 


 

     階


 


 


 


 


 


 


 

     階


 


 


 


 


 


 


 

     階


 


 


 


 


 


 


 

 

 



 



 



 



 



 



 



 
様式第2号の(ア)(第8条関係)
 
        炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
        給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備 設 置 届 出 書
        ヒートポンプ冷暖房機
        火花を発生する設備・放電加工機

                                年  月  日
 
 消防長       様

         届出者 住 所           (電話      )

                 氏 名                 
,

防対
 象
火物

所在地

                     電話

名 称

 

主要用途

 


設場

置所
 

用 途
 


 

床面積
 

    u
 

消防用設
備等又は
特殊消防
用設備等
 





 

構 造
 


 

階 層
 


 



   出

   設
     備
 

設備の種類

 

着工(予定)年月日

 

竣工(予定)年月日

 

設備の概要

 

使用する燃
料・熱源・
加工液

種       類

使    用    量

 

 

安全装置

 

取扱責任者の職氏名

 

工施
 工
事者

住所

                  電話

氏名

 

  受   付   欄

   
   経   過   欄




 




 
備考 1 この用紙の大きさは日本工業規格A4とすること。
2 法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
3 階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
4 設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
5 設備の概要欄に書き込めない事項は別紙に記載して添付すること。
6 火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備にあっては、使用量欄には1時間当たりの入力を記入すること。この際、電気を熱源とする設備にあっては、1キロワットを860キロカロリーに換算すること。
7 ※印の欄は、記入しないこと。
8 当該設備の設計図書を添付すること。
様式第2号の(イ)(第8条関係)
燃料電池発電設備
            発電設備
                      設置届出書
            変電設備
            蓄電池設備

                               年  月  日
 
 消防長       様

            届出者  住 所          (電話      )

                 氏 名                 
,

防対
 象
火物

所在地

                     電話

名 称

 

用  途

 

設場
  
  
置所

 

構    造

場     所

床  面  積

 

屋内( 階)、屋外

        u

消防用設備等又は特殊消防用設備


 

不燃区画
 

有・無
 

換気設備
 

有・無
 

      






 

電圧
 


    V

全出力又は
定格容量

          Kw
          AH・セル

着工(予定)
年 月 日


 

竣工(予定)
年 月 日


 


設置の概要
 

種 別

キュービクル式(屋内・屋外)・その他

                

主任技術者氏名

 


工事施工者
 

住 所                  電話

氏 名

  受   付   欄

   経   過   欄




 




 
備考 1 この用紙の大きさは日本工業規格A4とすること。
2 法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
3 電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
4 全出力又は定格容量の欄には、発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
5 届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に転載して添付すること。
6 ※印の欄は、記入しないこと。
7 当該設備の設計図書を添付すること。
様式第2号の(ウ)(第8条関係)
 
ネオン管灯設備設置届出書

                              年  月  日

 
 消防長       様


          届出者  住 所           (電話      )

              氏 名                   
,

防対
 象
火物

所在地

                     電話

名 称

 

用  途

 

届   出

設   備

設 備 容 量

 

着工(予定)年月日

 

竣工(予定)年月日

 

設 概
備 
の 要



 

工施 工事

住  所

                    電話

氏  名

 

  受   付   欄

   経   過   欄




 




 
 備考 1 法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入す      ること。
    2 届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
    3 ※印の欄は、記入しないこと。
4 当該設備の設計図書を添付すること。
様式第2号の(エ)(第8条関係)
 
水素ガスを充てんする気球の設置届出書

                               年  月  日

 消防長       様

          届出者  住 所           (電話      )

              氏 名                    ,


設置請負者
 

住所

                 電 話

氏名

 

監視人氏名

                     他     名


設置期間
 

掲揚

 自           至

けい留

 自           至

設置目的

 

設場

置所

地名・地番

 

地上又は屋上の別

 

用途

 

立入禁止の方法

 


充てん又は作業の方法
 

日 時

 

場  所

 

方 法

 

ガス置場

 




   


 


気球
 



 

 

直径

 

材質

 

 

体積

 

厚さ

 

揚網

材質

 

太さ

 

電 飾

電球の定格電圧

 

灯数

 

配線方式

直列 ・ 並列

電線の種類

 

総重量

 

その他

必 要

事 項





 


支持方法
 

掲揚

 

けい留

 
   
  受   付   欄    経   過   欄





 





 
 備考 1 法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入す      ること。
    2 ※印の欄は、記入しないこと。
    3 設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図(電飾を付設する      ものに限る。)を添付すること。
様式第3号の(ア)(第9条関係)
 
         火災とまぎらわしい煙又は火炎 届出書
         を発するおそれのある行為の

                            年  月  日


 消防長        様


        届出者 住 所            (電話      )
            氏 名                   ,
 


発生予定日時
 

 自

 至


発生場所
 



 

燃焼物品名

及び数量



 


目的
 



 

その他

必要な事項



 

受付欄

経過欄





 





 
 備考 1 法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記
     入すること。
    2 その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入する。
    3 ※印の欄は、記入しないこと。
 
 
 様式第3号の(イ)(第9条関係)
 
打上げ
煙 火   届出書
仕掛け

                            年  月  日

 
 消防長        様


           届出者 住 所          (電話     )
               氏 名                ,
 

打上げ
   予定日時
仕掛け




打上げ
   場所
仕掛け



 


周囲の状況
 



 

煙火の種類及び
数量



 


目的
 



 

その他

必要な事項



 

打上げ
   に直接従事
仕掛け

する責任者の氏名

               



 

受付欄

経過欄





 





 
 備考 1 法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を         記入すること。
    2 ※印の欄は、記入しないこと。
    3 その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入す       ること。
    4 打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。
様式第3号の(ウ)(第9条関係)
 
催物開催届出書

                            年  月  日

 
 消防長        様


           届出者 住 所          (電話      )
                氏 名                ,
 




対象物
 


所在地
 



 


名 称
 



 


本来の用途
 



 

使用
箇所

 

位      置

面      積

客席の構造

 

         u

 

消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要


 


使用目的
 



 


使用期間
 



 


開催時間
 



 


収容人員
 


        名
 

避難誘導及び消火活

動に従事できる人員


       名
 

防火管理者

氏名



 

その他

必要な事項



 

受付欄

経過欄




 




 
備考 1 この用紙の大きさは日本工業規格A4とすること。
2 法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
3 ※印の欄は、記入しないこと。
4 使用する防火対象物の略図を添付すること。
様式第3号の(エ)(第9条関係)
 
             断
水 道   水 届 出 書
             減

                          年  月  日

 
 消防長        様


        届出者 住 所           (電話      )
            氏 名                  ,
 


 水予定日時



 


 水区域



 


工事場所
 



 


理由
 



 


現場責任者住所
 



 

受付欄

経過欄






 






 
 備考 1 法人又は、組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地     を記入すること。
    2 ※印の欄は、記入しないこと。
    3 断、減水区域の略図を添付すること。
様式第3号の(オ)(第9条関係)
 
道路工事届出書

                              年  月  日


 消防長        様


           届出者  住 所           (電話      )

                氏 名                  ,
 



工事予定日時

 





 


路線及び箇所
 



 


工事内容
 



 


現場責任者
 



 

受付欄

経過欄








 








 
 備考 1 法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入する      こと。
    2 ※印の欄は、記入しないこと。
    3 工事施工区域の略図を添付すること。
 
 様式第3号の(カ)(第9条関係)
 
指定催しの指定通知書
 
                             利沼広消 第  号
                               年  月  日
 
              様    
 
 
                         利根沼田広域消防本部
                         消防長        
 
 利根沼田広域市町村圏振興整備組合火災予防条例第42条の2第3項の規定に基づき、下記催しを指定催しとして指定したので通知します。
 
催しの開催場所
 

 
催しの名称
 

 
催しの開催期間
 

 
 
教 示
この指定に不服のある場合は、指定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に利根沼田広域市町村圏振興整備組合理事長に対して審査請求をすることができる。
また、この指定については、指定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に利根沼田広域市町村圏振興整備組合理事長を被告として指定の取消しの訴えを提起することができる。
なお、この指定について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する決裁があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に利根沼田広域市町村圏振興整備組合理事長を被告として指定の取消しの訴えを提起することができる。
 
 様式第3号の(キ)(第9関係)
火災予防上必要な業務に関する計画提出書
                              年  月  日
 利根沼田広域消防本部消防長 様
                     届出者
                      住所
                     (電話           )
                      氏名            ?
                     (法人の場合は、名称及び代表者)
                     防火担当者
                      住所
                     (電話           )
                      氏名            ?

 別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。
指定催しの
開設場所

 
指定催しの名称
 

 
開設期間
 
自   年  月  日
至   年  月  日
開催時間
 
開始       時  分
終了       時  分
一日当たりの
人出予想人員

 
露店等の数
 

 
使用火気等
 
□コンロ等の火を使用する器具   □ガソリン等の危険物
□その他(                 )
その他必要事項
 

 
※受付欄 ※経過欄


 


 
備考
1 この様式の大きさは、日本工業規格A4とすること。
2 □印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
3 ※印の欄は、記入しないこと。                      
 様式第3号の(ク)(第9条関係)
 
露店等の開設届出書
                              年  月  日
 利根沼田広域消防本部消防長 様
                     届出者
                      住所
                      (電話           )
                      氏名            ?
 
開設期間
 
自    年  月  日
至    年  月  日
営業時間
 
開始       時  分
終了       時  分
開設場所
 

 
催しの名称
 

 
開設店数
 

 
消火器の設置本数
 
現場責任者
氏   名
                  
                  (電話           )
※受付欄 ※経過欄




 




 
備考
1 この様式の大きさは、日本工業規格A4とすること。
2 法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入す  ること。
3 消火器の設置本数は、対象火気器具を使用する店舗に対して1本以上とする。ただ  し、複数の対象火気器具を使用する場合は、共有を認める。
4 露店等の開設場所及び消火器の設置場所に係る略図を添付すること。
5 ※印の欄は、記入しないこと。                      
様式第3号の2(第9条の2関係)
 
指定洞(とう)道等届出書(新規・変更)

                            年  月  日

 
 消防長       様

              届出者
              事業所名
              所 在 地
              代表者氏名                ,
               (電 話              )


設 置 者
 


法人の名称
 



 


代表者氏名
 



 


洞(とう)道等の名称
 



 


 設 置

場 所

 


起  点
 



 


終  点
 



 


経由地
 



 


その他必要事項
 



 

  受   付   欄

   経   過   欄





 





 
 備考 1 ※印の欄は、記入しないこと。
    2 洞(とう)道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理     対策書その他必要な図書を添付すること。
様式第4号の(ア)(第10条関係)
 
            少量危険物貯蔵
           指定可燃物取扱い  届出書

                            年  月  日

 
 消防長       様

           届出者 住 所          (電話     )
             
               氏 名               
,

貯蔵又は取扱いの

場      所

所在地

 

名 称

 


類品名及び最大数量
 


品 名

最大貯蔵数量

一日最大取扱数量

 

 

 

 

貯蔵又は取扱方法の
概       要


 

貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要
 



 

消防用設備等又は特殊消防用の設備等の概要


 

貯蔵又は取扱いの開始予定日又は期間


 


その他必要な事項
 



 

  受   付   欄

   経   過   欄






 






 
備考 1 この用紙の大きさは日本工業規格A4とすること。
2 法人にあっては、その名称、代表者名、主たる事務所の所在地を記入すること。
3 ※印の欄は、記入しないこと。
4 貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。
様式第4号の(イ)(第10条関係)
 
          少量危険物貯蔵
          指定可燃物取扱い 廃止届出書

                            年  月  日

 
 消防長       様


           届出者 住 所          (電話     )
             
               氏 名               
,

貯蔵又は取扱いの

場      所

所在地

 

名 称

 


類品名及び最大数量
 


品  名

最大貯蔵数量

一日最大取扱数量

 

 

 

 

貯蔵又は取扱方法の
概       要


 

貯蔵又は取扱場所の
位置、構造及び設備
の概要



 

消防用設備等の概要
 


 


廃止年月日
 


       年    月    日
 

         廃止理由
 



 

  受   付   欄

   経   過   欄





 





 
備考 1 この用紙の大きさは日本工業規格A4とすること。
2 法人にあっては、その名称、代表者名、主たる事務所の所在地を記入すること。
3 ※印の欄は、記入しないこと。
様式第4号の(ウ)(第11条関係)
 
                  水張
      少量危険物等タンク  検査申請書   
                  水圧

                            年  月  日
 
 消防長       様


            届出者 住 所          (電話    番)
             
                氏 名                ,


設 置 者
 

住  所

                 (電話     )

氏  名

 

設置場所

 

貯蔵・取扱の形態

 



タンク構造

 

形  状

 

寸  法

         o

容 量

         L

材質記号

 

板 厚

         o

タンクの最大常用圧力

                        kpa

検査希望年月日

        年   月   日

タンク製造者

 

タンク製造年月日

 

施設の完成予定日

 

その他必要な事項

 

受  付  欄

 経 過 欄

  手 数 料 欄






 

検査年月日

検査番号


 






 
 備考 1 この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
    2 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記        入すること。
    3 危険物施設を管轄する市町村等以外の行政機関に水張検査及び水圧検査        の申請をするときは、設置者の欄及び設置場所の欄は記入を必要としない       こと。
    4 ※印の欄は記入しないこと。
 様式第4号の(エ)(第11条関係)
           
  正        少量危険物等タンク検査済証

水張又は水圧検査の別

       

検  査  圧  力

                        kPa







 形    状

 

 容  量

          L

 寸    法

                           o

 材質記号及び
 板    厚

                       
 

製造者及び製造年月日

 


  タンク検査番号  第     号

      年  月  日

                 
                  消防長                

 
 備考 この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
様式第4号の(エ)(第11条関係)
 副













 

少量危険物等タンク検査済証

 検 査 圧 力                      kPa

 検 査 番 号

 検 査 年 月 日



                  消 防 本 部

 
     




 




 
50o





 





 
     
 
 
 70o
 
 
 備考 1 このタンク検査済証は、金属板とする。
    2 このタンク検査済証は、タンクの見やすい箇所に取り付けること。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
様式第5号(第12条関係)





 





 

 第   号


 

消 防 立 入 検 査 証
 


 

                  消防長
 
6.0
p





 





 



 
交付年月日     年  月  日交付


 
所   属  
階級氏名  
生年月日       年   月   日生

 

 
  8.5 p