　入札に参加を希望される業者等の皆様は、次の要領で平成２７・２８年度の入札参加資格審査申請書類の提出をお願いします。

　なお、郵送でも受け付けますが、受領書が必要な場合は必ず返信用封筒を同封してください。

　また、工事、コンサル、物品等をそれぞれ申請する場合は、別々のファイルに綴じて提出してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１．申請書類の受付期間

　　受付期間　　平成２７年２月２日（月）～２７日（金）　　（土・日曜日と祝日を除く）

　　受付時間　　午前８時３０分～午後５時１５分まで　　　　（郵送の場合は平成２７年２月２７日必着）

２．提出場所　　利根沼田広域市町村圏振興整備組合　事務局　庶務係

　　　　　　　　〒３７８－００５１

　　　　　　　　群馬県沼田市上原町１８０１番地２

　　　　　　　　利根沼田文化会館　４階

　　　　　　　　電話０２７８（２２）３６９１

３．提出方法

　　必要書類をＡ４判ファイル（色の指定なし）に綴じて持参又は郵送してください。

　　ファイルの背表紙には、次の（１）～（３）の事項を記入してください。

　　（１）「平成２７・２８年度入札参加資格審査申請書」

　　（２）工事、コンサル、物品等の別

　　（３）業者等の名称

４．提出部数

　　１部（「６．提出書類」の欄に掲げる番号順に綴じてください。）

５．有効期間

　　平成２７年度及び平成２８年度の２年間

　　（平成２７年４月１日から平成２９年３月３１日まで）

６．提出書類

（１）建設工事

番号	提　出　書　類	備　　　　　考	様式のダウンロード【注5参照】
1	一般競争（指名競争）参加資格審査申請書【建設工事】	原本（Ａ４判） ※原則、国土交通省統一様式とします。・申請書（表紙）・競争参加資格希望工種・業態調書・営業所一覧表	Excel
2	工事経歴書		Excel
3	技術者名簿		Excel
4	納税証明書（未納のない証明）【注2参照】	①国税 … 【注3参照】 ②都道府県税 … 【注4参照】 ③市町村税 … 【注4参照】	―
5	経営事項審査結果通知書	経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書	―
6	建設業許可証明書又は建設業許可通知書		―
7	登記簿謄本（法人の場合）		―
8	代表者の身分証明書（個人の場合）	原本（Ａ４判）	―
9	建設業退職金共済組合加入・履行証明書	未加入の場合は理由書（様式は任意）を提出	―
10	印鑑証明書		―
11	使用印鑑届	原本（Ａ４判）	Word
12	委任状 (支店等が代理業務を行う場合のみ)	原本（Ａ４判）	Word
―	受領書（受領書が必要な場合のみ）		Word

　注１　備考欄に原本の表示がない書類については写しで可とします。ただし、写しの

　　　用紙サイズはＡ４判とします。

　注２　最新の納税証明書で納期が未到来の場合は、納期到来分の証明で可とします。

　注３　国税の納税証明書は、個人の場合は「その３の２」、法人の場合は「その３の３」

　　　を提出してください。

　注４　支店等に委任をする場合は、当該支店等所在地の都道府県税及び市町村税の納税証

　　　明書を提出してください。

　　　（委任をしない場合は、本社所在地の都道府県税及び市町村税の納税証明書を提出し

　　　てください。）

　注５　同様の内容が記載されていれば、任意の様式で可とします。

（２）測量・建設コンサルタント

番号	提　出　書　類	備　　　　　考	様式のダウンロード【注5 参照】
1	一般競争（指名競争）参加資格審査申請書【測量・建設コンサルタント等】	原本（Ａ４判） ※原則、統一様式とします。・申請書（表紙）・測量等実績高・有資格者数・登録業者の登録部門等・業態調書・営業所一覧表・技術者経歴書	Excel
2	測量等実績調書		Excel
3	納税証明書（未納のない証明）【注2参照】	①国税 … 【注3参照】 ②都道府県税 … 【注4参照】③市町村税 … 【注4参照】	―
4	登録証明書		―
5	登記簿謄本（法人の場合）		―
6	代表者の身分証明書（個人の場合）	原本（Ａ４判）	―
7	印鑑証明書		―
8	使用印鑑届	原本（Ａ４判）	Word
9	委任状 (支店等が代理業務を行う場合のみ)	原本（Ａ４判）	Word
―	受領書（受領書が必要な場合のみ）		Word

　注１　備考欄に原本の表示がない書類については写しで可とします。ただし、写しの用紙

　　　サイズはＡ４判とします。

　注２　最新の納税証明書で納期が未到来の場合は、納期到来分の証明で可とします。

　注３　国税の納税証明書は、個人の場合は「その３の２」、法人の場合は「その３の３」を

　　　提出してください。

　注４　支店等に委任をする場合は、当該支店等所在地の都道府県税及び市町村税の納税証明

　　　書を提出してください。

　　　（委任をしない場合は、本社所在地の都道府県税及び市町村税の納税証明書を提出してく

　　　ださい。）

　注５　同様の内容が記載されていれば、任意の様式で可とします。

（３）物品製造等

番号	提　出　書　類	備　　　　　考	様式のダウンロード【注5参照】
1	一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書【物品製造等】	原本（Ａ４判） ※原則、統一様式とします。・申請書（表紙）・営業所名称・希望する資格の種類等・製造・販売等の実績等	Excel
2	納税証明書（未納のない証明）【注２参照】	①国税 … 【注3参照】 ②都道府県税 … 【注4参照】③市町村税 … 【注4参照】	―
3	登記簿謄本（法人の場合）		―
4	代表者の身分証明書（個人の場合）	原本（Ａ４判）	―
5	印鑑証明書		―
6	使用印鑑届	原本（Ａ４判）	Word
7	委任状（支店等が代理業務を行う場合のみ）	原本（Ａ４判）	Word
―	受領書（受領書が必要な場合のみ）		Word

　注１　備考欄に原本の表示がない書類については写しで可とします。ただし、写しの用紙

　　　サイズはＡ４判とします。

　注２　最新の納税証明書で納期が未到来の場合は、納期到来分の証明で可とします。

　注３　国税の納税証明書は、個人の場合は「その３の２」、法人の場合は「その３の３」を

　　　提出してください。

　注４　支店等に委任をする場合は、当該支店等所在地の都道府県税及び市町村税の納税証明

　　　書を提出してください。

　　　（委任をしない場合は、本社所在地の都道府県税及び市町村税の納税証明書を提出してく

　　　ださい。）

　注５　同様の内容が記載されていれば、任意の様式で可とします。

７．お問い合わせ

　　利根沼田広域市町村圏振興整備組合事務局

　　〒３７８－００５１

　　群馬県沼田市上原町１８０１番地２

　　電話　０２７８－２２－３６９１

平成２７年度・２８年度入札参加資格審査の申請について